Je suis médecin « en première ligne » dans la « guerre contre le Covid-19 ». Oui, nous avons un énorme problème, mais ce n'est pas nécessairement le virus lui-même. Le vrai problème est caché à la vue de tous. Voyons si nous pouvons commencer à le discerner.
covid-19 médecin hôpital
© Inconnu
Période de confinement

Voici comment les médecins, les infirmières et autres personnels médicaux et administrateurs gèrent cette crise.

Des unités d'assistance respiratoire « pour les contaminés » qui sont séparées du reste des patients ambulatoires et du personnel de santé ont été mis en place au sein des cliniques et des hôpitaux. Toute personne qui se présente avec une toux, ou des éternuements, ou qui montre un signe de détresse respiratoire, est dirigée vers cette unité et tenue à l'écart de toute personne entrant avec des blessures ou toute autre maladie non respiratoire. C'est ainsi que pour prévenir sa propagation à l'ensemble du bâtiment, la contagion est maintenue isolée au sein de l'unité d'assistance respiratoire qui dispose de ses propres médecins et du personnel nécessaire pour soigner les malades. Là encore, tous les arrivants qui présentent des symptômes respiratoires — qui peuvent en réalité aller du simple rhume à la grippe saisonnière typique, voire à une toux due à des allergies saisonnières — sont envoyés dans cette unité respiratoire.

Chaque fois qu'un médecin est tenu d'enregistrer un élément lié à la consultation d'un patient, il doit le faire en saisissant une note dans un dossier — électronique, la plupart du temps — en lui attribuant une certaine catégorie. Après que la pandémie ait été officiellement déclarée, et compte tenu de l'effort mondial de confinement, cette catégorie est spécifique aux codes internationaux désignés pour ce coronavirus particulier. Après tout, les personnes ont besoin d'attestations d'arrêt de travail pour maladie ou de certificats de quarantaine délivrés par les médecins, qui déterminent lesquels délivrer à qui en fonction de la probabilité d'être infecté ou d'être en contact étroit avec des personnes infectées.

Voici les codes internationaux qui ont été désignés pour ce confinement, dans la 10e version de la Classification statistique internationale des Maladies et des Problèmes de santé connexes (CIM-10) pour le Covid-19 :
  • B34.2 pour les cas confirmés de Covid-19 et les cas PROBABLES
  • Z20.828 pour les cas possibles et les personnes en contact avec ceux qui ont été confirmés et/ou sont des cas probables.
Des instructions détaillées et des mises à jour sur la manière d'utiliser ces codes en milieu clinique arrivent chaque jour dans les établissements médicaux. Dans mon pays, une version « définitive » a été envoyée il y a juste quelques jours. Au début, de nombreuses personnes étaient étiquetées B34.2 [« confirmé »/« probable »] alors qu'elles auraient concrètement dû se voir attribuer l'autre code [Z20.828 - « possible »]. En outre, les personnes dont les tests n'étaient pas concluants — cas « probables » — ont néanmoins été regroupées avec les cas « confirmés ». Si ces codes de distinction sont utiles pour gérer une situation de crise, ils laissent aussi une grande place à l'interprétation subjective, malheureusement.

Dépister, dépister, 1-2-3 ?

Les dépistages visant à détecter la présence de ce « nouveau » coronavirus sont effectués par RT-PCR (réaction en chaîne par polymérase de transcription inverse en temps réel), qui détecte les antigènes du virus ou les protéines ou les acides nucléiques, qui constituent l'information génétique de l'ARN du virus. Même s'il y a des limites à ce qu'ils peuvent révéler, ces tests génétiques constituent la méthode officielle et optimale pour dépister les personnes.

Un autre mode de dépistage consiste à déterminer la présence d'une réponse immunitaire contre le virus. Ces tests ont été appelés « tests rapides » parce qu'ils prennent beaucoup moins de temps que les tests génétiques. Dans ce cas, les anticorps IgM [immunoglobuline M - NdT] sont produits plus tôt et les anticorps IgG [immunoglobuline G - NdT] plus tard. Les deux peuvent être détectés dans le test rapide. Cependant, selon une étude publiée sur ces tests pour le Covid-19 :
« La séroconversion est apparue de manière séquentielle pour les Ab [anticorps], les IgM puis les IgG, avec un temps médian de 11, 12 et 14 jours, respectivement. La présence d'anticorps était inférieure à 40 % chez les patients au cours des 7 premiers jours de la maladie. »
Par conséquent, les tests rapides permettant de mesurer la présence d'anticorps IgM ou IgG contre le Covid-19 ne sont pas utiles pour la détection des cas aigus.

Le confinement met en évidence un problème : la population dans son ensemble n'est de toute façon pas testée parce qu'elle est considérée comme potentiellement contaminée dans sa totalité. Il s'agit, après tout, d'une urgence. Les personnes testées sont, pour la plupart, des patients hospitalisés. Cette approche produit des chiffres statistiques à partir d'échantillons qui ne reflètent pas la situation globale du Covid-19 au sein de la totalité de la population. Les populations hospitalières sont une chose, mais la population confinée à domicile en est une autre.

Comme l'explique cet article publié le 26 mars 2020 dans le New England Journal of Medicine,
« Si l'on suppose que le nombre de cas asymptomatiques ou peu symptomatiques est plusieurs fois supérieur au nombre de cas déclarés, le taux de létalité pourrait largement être inférieur à 1 %. Ceci suggère que les conséquences cliniques globales du Covid-19 pourraient finalement s'apparenter davantage à celles d'une grippe saisonnière grave (dont le taux de létalité est d'environ 0,1 %) ou d'une grippe pandémique (semblable à celles de 1957 et 1968) plutôt qu'à celles d'une maladie semblable au SRAS ou au SREM, qui ont eu des taux de létalité de 9 à 10 % et 36 %, respectivement. »
Comment pouvons-nous le savoir ? Un seul pays teste toute sa population. Selon les chiffres publiés par le gouvernement islandais le 25 mars dernier, l'Islande est le pays qui compte la plus grande proportion du nombre de tests effectués au monde. L'épidémiologiste en chef de l'Islande, Thorolfur Guðnason est cité pour avoir déclaré,
« Les premiers résultats de deCode Genetics indiquent qu'une faible proportion de la population générale a contracté le virus et qu'environ la moitié des personnes testées positives ne présentent aucun symptôme », a déclaré M. Guðnason. « L'autre moitié présente des symptômes très modérés ressemblant à ceux d'un rhume. »
Seulement voilà, les cabinets libéraux [médecine générale, kinésithérapie, orthophonie, etc. - NdT] ont été fermés un peu partout, et de nombreuses personnes comptant sur eux dans le cadre d'un suivi médical vont devoir attendre jusqu'à nouvel ordre. Tout ce qui est considéré superflu face à l'urgence du coronavirus est reporté. Cela signifie que le rôle très important des soins de santé primaires dispensés par les médecins généralistes a effectivement cessé. Pour les raisons que j'explique ci-après, je suis nettement plus inquiète pour les patients dont les consultations prévues ont été annulées.

Témoignages directs de médecins hospitaliers

L'un de mes correspondants est un médecin qui travaille dans l'un des hôpitaux les plus touchés d'Italie. À première vue, son témoignage confirme ce qui a été souligné à plusieurs reprises : un nombre « supérieur à la normale » de personnes, y compris des jeunes, en détresse respiratoire ou souffrant de pneumonies sévères, etc.

Cependant, un autre élément a attiré mon attention : il a déclaré avoir vu de nombreux patients — hospitalisés ou non — qui présentaient des symptômes cliniques légers, en précisant qu'ils constituaient « la plupart » de ses patients.

Cela mérite d'être répété : LA PLUPART des patients hospitalisés et non hospitalisés présentent des symptômes cliniques légers. Même si les médecins de certaines régions sensibles peuvent avoir l'impression subjective de se trouver en « zone de guerre », les chiffres auxquels ils ont affaire s'avéreront néanmoins — avec le recul ou les données contextuelles — cohérents avec des données telles que celles provenant d'Islande.
Hôpital Madrid personnes allongées sur le sol
© InconnuDes personnes allongées sur le sol quelque part dans un hôpital espagnol parce qu'il n'y a pas assez de lits. Croyez-le ou non, cela arrive de temps en temps...
Des photos et des vidéos montrant des personnes allongées sur le sol d'un hôpital espagnol circulent sur le Web. Dans l'un des multiples groupes WhatsApp créés dernièrement pour les médecins, un collègue souligne :
« Je pense que cette vidéo est très sensationnaliste... [C'est mon hôpital] où, les patients admis aux urgences ont demandé à s'allonger sur le sol pour pouvoir dormir car ils ne pouvaient malheureusement pas le faire sur un fauteuil. C'est déplorable, mais avec 120 personnes en attente d'hospitalisation, donner un lit à tout le monde était impossible. La situation s'est néanmoins améliorée après avoir doublé le nombre de lits, et même si nous n'avons pas de surplus de matériel, nous ne sommes pas en manque de personnel... »
Beaucoup de personnes qui seraient normalement restées chez elles avec un suivi de soins de santé primaires restent inutilement à l'hôpital, ce qui semble aggraver cette crise largement administrative. C'est un luxe que l'on ne peut tout simplement pas s'offrir dans les pays où la population est très âgée et peut souffrir d'une insuffisance respiratoire à cause d'un virus même banal. Il existe également aujourd'hui de nombreux cas de comorbidité au sein de la population générale.

Il est vrai que le Covid-19 joue un rôle dans les pneumonies atypiques observées chez les jeunes qui peuvent souffrir de détresse respiratoire. Mais selon un article publié dans JAMA le 17 mars, près de 87 % des décès en Italie sont survenus chez des patients de plus de 70 ans — comme c'est le cas pendant TOUTE saison grippale. Le chef de l'Institut supérieur de la santé italien a indiqué à la mi-mars que,
« D'après les dossiers médicaux examinés jusqu'à présent (guère plus de 100), la majorité des décès dus au Covid-19 en Italie concernent des personnes très âgées. L'âge moyen est de 80,3 ans. La majorité des décès étaient associée à trois problèmes de santé graves, voire plus. Deux patients décédés n'en présentaient aucun parmi les plus courants, bien que d'autres problèmes puissent apparaître au fur et à mesure des recherches. Seulement deux personnes de moins de 40 ans sont décédées, toutes deux âgées de 39 ans — l'une avait un cancer et l'autre souffrait avant l'infection de diabète, d'obésité et d'autres problèmes de santé. »
La panique, combinée aux directives administratives et médicales, envoie TOUS les patients en détresse émotionnelle et physique vers les hôpitaux. Il n'en reste pas moins que la PLUPART des gens dans la population générale n'entreront pas en détresse respiratoire. Conserver une certaine perspective est nécessaire si l'on veut préserver le système hospitalier.


Commentaire : Ou bien... serait-ce le but non avoué ? Faire s'effondrer le système hospitalier sur lui-même pour ensuite clamer qu'il ne fonctionne pas, tel quel ?


Pour avoir une idée des problèmes caractéristiques auxquels sont confrontés les patients âgés, passons en revue un cas fictif mais typique :

Disons qu'un patient de 86 ans a de la fièvre. Il a toussé pendant plusieurs jours. Un médecin pourrait découvrir qu'il est proche de l'insuffisance respiratoire. Dans ses antécédents médicaux, vous découvrez qu'il souffre d'insuffisance rénale chronique — comme la plupart des personnes âgées — , d'insuffisance cardiaque, de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), de diabète, d'hypertension, de fibrillation auriculaire et d'hypothyroïdie. Un tel groupe n'est pas inhabituel chez une personne de son âge, c'est la raison pour laquelle un tel patient peut être amené à prendre jusqu'à douze médicaments, dont de puissants anticoagulants. Une telle personne pourrait être catégorisée comme souffrant d'une « bronchopneumopathie chronique obstructive exacerbée ». Si elle est hospitalisée, elle sera soumise à des tests en vue de dépister des microbes, y compris des bactéries et des virus. Si aucune progression n'est constatée, ses organes pourraient se détériorer. Ou le patient pourrait aller mieux. Certains ne vont pas mieux, et — tenez-vous bien — ils meurent.

Les hôpitaux et les cliniques européens sont surchargés par de tels cas en raison du nombre élevé de patients âgés présentant une comorbidité. Néanmoins, une assistance et des soins de santé assez bons sont — jusqu'à la toute fin — toujours prodigués. J'ai par le passé souvent été agréablement surprise de constater à quel point les Européens se soucient de leurs personnes âgées. Maintenant, je m'y suis habitué. Dans d'autres pays, ils ne s'en soucient tout simplement pas.

Les unités de soins intensifs (USI) pourraient envisager d'appliquer un « filtrage basé sur le bon sens ». Un patient âgé souffrant d'une infection, de maladies multiples et d'une défaillance de plusieurs organes pourrait être un signal leur indiquant que le moment est venu pour cette personne de mourir paisiblement, en prenant soin de minimiser ses souffrances. Il arrive souvent qu'un patient âgé ait officiellement exprimé, à un certain point, le souhait de mourir et de ne pas être réanimé. Le personnel de santé peut parfois être tellement obsédé par la nécessité de soigner des patients âgés, qu'une personne plus jeune ne puisse disposer d'un lit de soins intensifs quand elle en a besoin, c'est-à-dire en cas de détresse respiratoire.

Dans l'exemple décrit ci-dessus, chaque maladie et infection trouvée chez le patient possède un code international spécifique qui permet de les cataloguer. Comme expliqué précédemment, le libellé du coronavirus a ses propres codes à des fins statistiques. Cela ne signifie PAS que le patient a été tué par le Covid-19. Certaines personnes présentent tellement de maladies conjointes que le moindre petit virus pourrait les tuer. La différence entre mourir AVEC un coronavirus et mourir À CAUSE d'un coronavirus est subtile mais néanmoins d'importance.

L'arrêt des visites médicales courantes

Les personnes atteintes de diabète, d'insuffisance cardiaque, de BPCO, etc. sont obligées d'attendre chez elles, isolées, le feu vert qui leur permettra de reprendre leurs visites et suivis médicaux courants. Tant pis si à cause du stress que cette pandémie engendre elles deviennent enrhumées ou n'importe quoi d'autre. Si ces personnes se retrouvent à l'hôpital, elles seront soumises à un test de dépistage du coronavirus. En attendant, elles font preuve de patience chez elles et sont très compréhensives face à un système qui leur impose un confinement à domicile parce qu'il « doit pour l'instant faire face à des problèmes plus importants ».

Je connais un certain nombre de cas confirmés de Covid-19 qui sont hospitalisés alors qu'ils pourraient aussi bien être chez eux. Actuellement, la plupart des personnes qui sont chez elles et qui présentent des symptômes respiratoires ne sont pas atteintes de troubles respiratoires. Néanmoins, et en conformité avec le protocole, des suivis sont effectués après une semaine, parce que les patients atteints par le Covid-19 qui se rétablissent peuvent à nouveau être atteints une semaine plus tard.

Avant que tout cela ne commence, jusqu'à 60 patients atteints de la grippe ou du rhume se présentaient à mon centre de santé en une seule matinée. Les patients atteints de symptômes respiratoires se succédaient les uns après les autres. Mais en raison des directives de confinement, ces patients restent chez eux ou se rendent tous aux urgences et/ou à l'hôpital. Pour la plupart, il s'agit juste de faire taire leurs craintes quant à leur état de santé. L'interruption des soins de santé primaires m'inquiète parce que le travail des médecins généralistes est essentiel en ce qu'il évite les décompensations chez les personnes souffrant de comorbidité, personnes qui, autrement, se retrouveraient à l'hôpital. Les patients souffrant de problèmes tels que l'insuffisance cardiaque, le cancer, la BPCO, le diabète, l'hypertension, l'anxiété, la dépression sévère, etc. ont besoin d'être rassurés et de recevoir un suivi constant.

Les hôpitaux seront bientôt en très grande difficulté s'ils ne libèrent pas les patients moyennement atteints. Pour un seul poste de médecin qui s'occupe d'environ 1 500 patients — ou 1 900 dans certaines régions, si vous comptez ceux qui sont dans des maisons de retraite médicalisées —, je peux facilement penser à 100-300 personnes qui risquent de développer une insuffisance respiratoire ou une autre urgence si leurs examens sont différés plus longtemps et/ou s'ils prennent froid. Oui, ce Covid-19 est très contagieux et présente des caractéristiques qui lui sont propres. Mais il n'en reste pas moins que les gens sont atteints de comorbidité et que la vie doit continuer. Le Covid-19 n'est pas le seul problème de santé dans le monde à l'heure actuelle :



Commentaire : Voici le tableau pour la France (les données n'existent pas en français) :


Source

Et, encore une fois, LA PLUPART des individus n'en subiront qu'une forme légère, surtout parmi ceux ne souffrant pas de comorbidité. Les autres, qui constituent une grande majorité de la population, seront asymptomatiques.

La plupart du personnel médical est réparti dans le secteur des soins de santé primaires, et non dans les hôpitaux. Aujourd'hui, toute personne souffrant d'un mal quelconque ne peut plus se rendre chez les médecins de soins de santé primaires, ni poursuivre ses visites spécialisées régulières à l'hôpital ; elle ne peut donc qu'être prise en charge par les services d'urgence des hôpitaux. Les gens ont des antécédents médicaux complexes et des vies tragiques. En plus de son activité strictement médicale, le personnel des soins de santé primaires se substitue souvent à ce qui relevait autrefois du domaine des prêtres et des paroissiens locaux. Quelqu'un aurait-il dû y réfléchir ? Certains médecins hospitaliers considèrent souvent avec dédain ces prestataires de soins de santé primaires, et le font parce qu'ils n'ont pas la patience requise pour ce type de travail, dans lequel il est important de connaître des familles entières et leurs souffrances tragiques.

Les héros médiatiques d'hier et d'aujourd'hui

Le travail des soins de santé primaires a toujours été considérable, mais il reste invisible dans les médias. Ces derniers ont actuellement besoin de héros hospitaliers et d'histoires relatives au fait que le personnel des urgences n'a pas le temps de manger ou qu'une infirmière des soins intensifs s'est suicidée après avoir été testée positive au Covid-19. Mais les travailleurs des soins de santé primaires sont appréciés par leurs patients habituels, surtout maintenant que les consultations se limitent aux appels téléphoniques parce que les rencontres patient-médecin sont déconseillées. Les temps ont toutefois changé car, lorsque ces prestataires de soins de santé n'avaient, déjà avant, pas le temps de manger ou de faire des pauses pour aller aux toilettes, ou qu'ils passaient jusqu'à quatre jours consécutifs à travailler sans arrêt avec très peu de sommeil, tout en gérant quatre urgences importantes en même temps, très peu de ces médias en parlaient, parce que la « guerre » mouvementée contre les maladies de ces « héros » n'avait pas leur attention. Ainsi va la vie.

Je vous laisse avec la perspective avisée du Dr John Ioannidis, professeur de médecine, d'épidémiologie et de santé des populations, de science des données biomédicales et de statistiques à l'université de Stanford. Il est peut-être aujourd'hui LE scientifique médical le plus « factuel » au monde, et voici ce qu'il dit à propos de cette situation d'urgence :
« La maladie à coronavirus actuelle, le Covid-19, a été qualifiée de pandémie centennale. Mais elle pourrait aussi être une preuve centennale de FIASCO. »
Dans une publication séparée, il a ensuite ajouté :
« Si le Covid-19 n'est pas aussi grave qu'on le dépeint, des critères de preuve élevés sont tout aussi pertinents. L'exagération et les réactions excessives peuvent sérieusement porter atteinte à la réputation de la science, de la santé publique, des médias et des décideurs politiques. Elles peuvent favoriser une incrédulité susceptible de compromettre les perspectives d'une réponse suffisamment forte lors d'une prochaine pandémie qui pourrait être, elle, plus importante. »
Ou, comme le dit la directive principale de l'éthique médicale :

D'abord ne pas nuire

L'article original a été publié le 28 mars 2020