ventilators Covid-19
Certains médecins s'interrogent sur la manière dont les respirateurs sont utilisés pour les personnes souffrant de cas graves de COVID-19. Pourquoi ? D'autres données montrent un taux de mortalité élevé chez les patients traités par les respirateurs actuels.

En même temps, ces médecins affirment que leurs patients se comportent davantage comme s'ils avaient le mal des montagnes que comme s'ils étaient atteints d'une infection virale. Ils parlent de deux types différents de patients COVID-19, qui présentent des problèmes pulmonaires graves différents.

Si certains patients répondent au traitement comme prévu, les médecins décrivent également des patients dont les poumons semblent relativement bien, mais qui ne parviennent toujours pas à faire pénétrer suffisamment d'oxygène dans leur sang. Ces patients peuvent constituer la majorité des cas d'infections graves.

C'est pourquoi certains demandent à d'autres médecins d'envisager de modifier la façon dont ils traitent certaines personnes atteintes d'une affection grave par rapport au COVID-19.

Ce conflit dans les approches de traitement montre en temps réel comment les médecins adaptent leurs tactiques contre une nouvelle et dangereuse infection.

Et il montre la persistance et la diligence nécessaires pour modifier les pratiques de l'établissement médical une fois qu'un protocole de traitement a été établi, même lorsque les preuves commencent à montrer que le traitement est moins efficace qu'on ne le croyait.

Un médecin new-yorkais constate des anomalies pulmonaires

En évaluant les résultats des patients COVID-19 sous respirateur, le Dr Cameron Kyle-Sidell, médecin des urgences de Brooklyn, a trouvé des résultats plus mauvais que prévu. Il a déclaré à Medscape que sur la base de ses recherches, environ 70% des patients COVID-19 sous respirateur ne se remettent jamais, .

De plus, le médecin a remarqué des tendances inquiétantes qu'il n'avait jamais vues auparavant. Les patients COVID-19 sous respirateur présentaient parfois des concentrations extrêmement faibles d'oxygène dans le sang pendant la ventilation, a-t-il dit. Malgré les efforts des médecins, il a rapporté avoir vu des concentrations d'oxygène dans le sang de 10 à 20 %, et parfois même moins - un niveau d'oxygène sanguin sain est supérieur à 95 %, selon la Fondation pulmonaire britannique.

De plus, certains patients COVID-19 semblent moins affectés par leur faible taux d'oxygène dans le sang que ce à quoi il s'attendait.

"Dans le passé, nous n'avons pas vu de patients qui parlaient avec des phrases complètes et ne se plaignaient pas d'un essoufflement manifeste, avec des saturations (d'oxygène dans le sang) dans le haut des 70", a-t-il déclaré. "On s'habitue à voir certains schémas, et les schémas que je voyais n'avaient pas de sens."

Quel est le taux de succès pour les respirateurs pour le COVID-19 ?

Les médecins et les scientifiques qui étudient le taux de mortalité des patients atteints de COVID-19 sous respirateur mécanique affirment que les données disponibles sont difficiles à évaluer. Selon certaines études, le taux de mortalité des patients atteints de coronavirus qui sont sous respirateur n'est que de 25 %. Mais de nombreuses études font état de taux beaucoup plus élevés, allant de 50 % à 98 % dans un cas.

Par exemple, dans une étude britannique portant sur 98 patients COVID-19 ayant reçu une "assistance respiratoire avancée", qui comprenait une ventilation invasive et une trachéotomie, 66 % sont morts, selon le Centre national d'audit et de recherche sur les soins intensifs (ICNARC).

Les hôpitaux de la ville de New York ont fait état d'un taux de mortalité encore plus élevé pour les ventilateurs COVID-19. Environ 80 % ou plus des patients placés sous respirateur sont morts, selon AP News. L'agence rapporte qu'en général, seuls 40 à 50 % des patients sous respirateur pour des problèmes pulmonaires non liés au COVID-19 décèdent. Ce pourcentage est élevé par rapport au pronostic de certaines autres procédures médicales car, en général, les médecins attendent que la ventilation invasive soit médicalement nécessaire pour l'administrer, ce qui signifie que la maladie est déjà assez grave avant l'intubation.

Bien que les données continuent d'apparaître, certains médecins estiment qu'il en existe déjà suffisamment pour justifier de nouvelles approches dans le traitement des cas les plus graves de COVID-19.

Pourquoi les respirateurs sont utilisés pour le COVID-19

Confrontés au COVID-19 pour la première fois, le personnel soignant s'est largement appuyé sur des traitements qui ont fonctionné par le passé.

Le principal modèle pour maintenir des niveaux salutaires d'oxygène chez les patients présentant des symptômes respiratoires graves provient des traitements antérieurs des patients atteints du Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA).

Le SDRA n'est pas le même que le COVID-19, mais le SDRA pourrait être l'une des conditions causées par la maladie à coronavirus. Le SDRA, une affection pulmonaire qui entraîne un faible taux d'oxygène dans le sang, peut être causé par diverses infections et blessures, selon un article publié par la rédactrice médicale de MedicineNet, le docteur Melissa Conrad Stöppler. Selon elle, ces causes peuvent inclure une pneumonie, une blessure aux poumons et une septicémie bactérienne.

Certains patients atteints de COVID-19 sévère semblent s'améliorer en utilisant les protocoles de traitement du SDRA. Cependant, "un nombre écrasant de patients" dans le nord de l'Italie ont montré des caractéristiques "en contraste flagrant avec les attentes pour un SDRA grave", selon une lettre à l'éditeur publiée fin mars par l'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

L'auteur de la lettre, le Dr Luciano Gattinoni, anesthésiste, a amené le Dr Kyle-Sidell de Brooklyn à modifier son approche aux premières lignes du traitement. Mais ses efforts pour modifier le protocole ont forcé le médecin new-yorkais à quitter son poste aux soins intensifs pour travailler aux urgences, où il pouvait utiliser son expérience et les nouvelles techniques en dehors du protocole standard des soins intensifs.

Sur la base des observations du Dr Gattinoni, ainsi que de ses propres expériences et de celles de ses collègues, le Dr Kyle-Sidell a commencé à chercher d'autres conditions comme modèle - en particulier "les courbures", ou maladie de dépressurisation vécue par les plongeurs en scaphandre autonome, et le mal des montagnes.

"Cliniquement (certains patients COVID-19) ressemblent beaucoup plus à des maladies de haute altitude qu'à des pneumonies", a-t-il déclaré.

Qu'est-ce que le mal des montagnes ?

A 2400 m au-dessus du niveau de la mer, les gens peuvent commencer à développer le mal d'altitude, explique l'auteur médical de MedicineNet, Dr William C. Shiel Jr, FACP, FACR.

"Lorsque l'altitude augmente, la concentration reste la même, mais le nombre de molécules d'oxygène par respiration est réduit", a déclaré le Dr Shiel.

C'est un danger familier pour les alpinistes, qui doivent faire de longues pauses dans leur ascension pour laisser leur corps s'adapter au travail avec moins d'oxygène, a-t-il dit.

Le mal de l'altitude s'améliore souvent en faisant des pauses quand c'est nécessaire, en restant hydraté et en suivant un régime alimentaire approprié. Il indique également que deux médicaments peuvent être pris pour aider à prévenir la maladie, mais met également en garde contre leurs graves effets secondaires :
  • DIAMOX (acétazolamide) : Le DIAMOX (acétazolamide) permet à une personne de respirer plus rapidement et donc de métaboliser plus d'oxygène, ce qui minimise les symptômes causés par une mauvaise oxygénation.
  • Dexaméthasone (un stéroïde) : Elle diminue les gonflements du cerveau et autres gonflements, ce qui permet d'inverser les effets du mal aigu des montagnes (MAM). Cependant, il a été démontré que les stéroïdes ne sont pas utiles dans le traitement du SDRA et peuvent plutôt aggraver les symptômes.
Le Dr. Shiel conseille de ne prendre ces médicaments que sur recommandation d'un médecin. Une étude publiée le 30 mars met spécifiquement en garde contre le traitement des patients atteints de COVID-19 avec des stéroïdes, car l'OMS a rapporté des preuves contradictoires concernant leur utilisation dans le traitement des infections virales.

Proposer une stratégie "Oxygène d'abord"

Le Dr Kyle-Sidell a été amené à traiter ses patients différemment après avoir lu la lettre du Dr Gattinoni.

Il a décrit ce qu'il a trouvé dans la lettre, à savoir la description de deux types différents de patients souffrant de graves problèmes pulmonaires dus au COVID-19.

"Si vous considérez les poumons comme un ballon, généralement lorsque les gens souffrent de SDRA ou de pneumonie, le ballon s'épaissit", a déclaré le Dr Kyle-Sidell à Medscape. "Donc non seulement vous manquez d'oxygène, mais la pression et le travail pour gonfler le ballon deviennent plus importants. Les muscles respiratoires se fatiguent alors qu'ils luttent pour respirer. Et les patients ont besoin d'air pressurisé. Ce que dit Gattinoni, c'est qu'il existe essentiellement deux phénotypes différents, dont l'un où le ballon est plus épais. (Mais) imaginez si le ballon n'est pas en réalité plus épais mais plus fin, alors c'est que les patients souffrent d'un manque d'oxygène car le problème ne vient pas un trop grand travail pour faire gonfler le ballon".

En d'autres termes, certains patients COVID-19 ont peu de difficultés à "gonfler le ballon" de leurs poumons, tout en souffrant d'un manque d'oxygène.

Pour les patients atteints de COVID-19 qui présentent ces symptômes, le Dr Kyle-Sidell a commencé à appliquer la méthode de traitement "l'oxygène d'abord".

Cela signifie qu'il faut faire en sorte que le taux d'oxygène dans le sang des patients soit aussi élevé que possible, et ce en utilisant une pression d'air la plus basse possible, dit-il.

Et pour lui, cela signifiait renoncer à son rôle dans l'unité de soins intensifs.

"Cela ne correspondait pas au protocole, et le protocole est ce qui fait fonctionner l'hôpital", a-t-il dit à Medscape. "Nous sommes tombés dans une impasse où je ne pouvais pas moralement, dans une relation patient-médecin, continuer les protocoles actuels qui, encore une fois, sont les protocoles des meilleurs hôpitaux du pays. Je ne pouvais pas les poursuivre. Vous ne pouvez pas avoir un médecin qui fait seulement son propre protocole. J'ai donc dû me retirer".

Le changement de fonction peut être une bonne nouvelle pour le médecin et sa stratégie "l'oxygène d'abord" ; dans son nouveau rôle aux urgences de Maimonides à Brooklyn, le Dr Kyle-Sidell s'apprête à utiliser une nouvelle stratégie de ventilation basée sur les dernières recommandations du Dr Gattinoni.

Traduction Sott.net - Source : Peter Schelden, Medicinet